Formulaire de demande de prêt d’un DEA

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Formulaire de demande de prêt d’un DEA

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Veuillez remplir le formulaire ci-après. Merci.

Demande de prêt DEA

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Nom du Centre sportif, de l'Organisation ou de l'Association *

Durée du prêt (Nombre de jours) *

Dates (Du > au) *

Nom de l'événement *

Adresse complète de l'événement (Rue, numéro, code postal et commune) *

Nombre estimé de participants *

Membre AES *

Oui

Non

Numéro de membre AES *

Adresse complète de facturation (si différente du lieu de l'événement)

Numéro de TVA

Nom de la personne responsable *

Téléphone ou mobile *

Adresse mail *

Conditions de prêt d'un DEA

1/ Le tarif relatif à la mise à disposition d’un DEA s’élève à :
- 25 euros pour 2 jours ou un week-end
- 30 euros pour 3 jours
- 35 euros pour 4 jours
- 40 euros pour 5 jours
- 45 euros pour 6 jours
- 50 euros pour 7 jours ou une semaine
2/ La somme due à l’AES sera payée endéans les 10 jours, après réception de la facture, la sur le compte BE33068078795046 comme mentionné sur la facture.
3/ Une caution de 250€ sera donnée à l’AES lors de la prise de possession du défibrillateur au siège social de l’AES
4/ La prise de possession du DEA aura lieu au siège social de l’AES, le jour ouvrable précédant le début de la mise à disposition du DEA et ce, entre 13h30 et 16h.
Le preneur veillera à se munir de :
- La caution
- Une pièce d’identité
- Un numéro de compte en banque
5/ Le DEA sera ramené au siège social de l’AES le premier jour ouvrable qui suit la fin de la mise à disposition et ce, entre 8h30 et 11h30.
6/ La caution ne sera pas restituée en cas de restitution du matériel hors délai ainsi qu’en cas d’utilisation abusive ou de dégradation sous quelques formes du matériel.
7/ Le matériel mis à disposition se compose comme suit :
- Une armoire scellée équipée d’une alarme, armoire contenant :
- Un DEA Samaritan 300 Pad HeartSine avec cassettes adulte et enfant
- Une trousse de secours comprenant une paire de gants de protection, un pocket masque, une paire de ciseaux, une couverture de survie, un essuie et un rasoir.
- Un protocole d’intervention
- 100 triptyques de prévention
8/ Le matériel mis à disposition doit être placé dans un endroit accessible à tous et ne peut être exposé à des températures négatives.
9/ Si le DEA ne doit pas être utilisé, l’armoire ne peut, en aucun cas, être ouverte sous peine de non restitution totale de la caution.
10/ L’utilisation du DEA se fera par une personne devant venir en aide à une victime qui ne respire pas ou respire très faiblement, se conformant au protocole d’intervention et aux instructions données par le DEA.
11/ Le DEA étant couvert contre le vol, la perte et la dégradation par l’AES, il n’appartient pas au preneur de souscrire une assurance couvrant ces mêmes dégâts.

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